PROCESO
DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA (PAE)
Compilado por: Carmen Cecilia
Tordecilla M. Enfermera Especialista
De Fanny Cisneros G.
Enfermera
Definición:
Es un sistema de
planificación y una herramienta indispensable en la ejecución de los cuidados
de enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico,
planificación, ejecución y evaluación.
Como todo método, el
PAE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí.
Aunque el estudio de
cada uno de ellos se hace por separado, sólo tiene un carácter metodológico, en
la práctica las etapas se superponen.
PRIMERA ETAPA:
VALORACIÓN
La valoración es el
primer paso del proceso de enfermería y se puede describir como el proceso
organizado y sistemático de recogida de datos procedentes de diversas fuentes
para analizar el estado de salud de un usuario (paciente, cliente, familia o
comunidad). Consta de dos componentes recogida de datos y documentación,
se considera la clave para continuar con
los pasos restantes del proceso.
Datos y valoración
En el contexto de la
valoración de enfermería, se pueden definir los datos como información
específica obtenida acerca del usuario. Organizar de forma sistemática la
información necesaria para diagnosticar las respuestas sanitarias del usuario e
identificar los factores que intervienen.
Posteriormente, esta
base de datos será la base para las restantes fases del Proceso de Enfermería:
Diagnostico, Planificación, Ejecución y Evaluación.
TIPOS DE DATOS
Durante la
valoración, el profesional de enfermería recoge cuatro tipos de datos:
subjetivos, objetivos, históricos y actuales. Una base de datos completa y
exacta suele incluir una combinación de estos.
Datos subjetivos
Los datos subjetivos
se pueden describir como la perspectiva individual de una situación o de una
serie de acontecimientos. Esta información no puede ser determinada por el
profesional de enfermería con independencia de la interacción o comunicación
con el individuo. A menudo se obtienen datos subjetivos durante la historia de enfermería,
como son las percepciones, sentimientos e ideas sobre sí mismo y sobre el
estado de salud del usuario. Algunos ejemplos son las descripciones que hace el
usuario del dolor, la debilidad, la frustración, las nauseas o el desconcierto.
La información proporcionada por otras
fuentes distintas al cliente, por ejemplo la familia y otros miembros del
equipo de atención, puede ser también subjetiva si se basa en la opinión de
cada uno en lugar de estar basada en hechos.
Datos objetivos
Por contraste, los
datos objetivos consisten en información observable y mensurable.
Habitualmente, esta información se obtiene a través de los sentidos (vista,
olfato, oído y tacto) durante la exploración física del usuario.
Algunos ejemplos de datos objetivos
son la frecuencia respiratoria, la presión arterial, la presencia de edema y el
peso.
Durante la valoración
de un usuario, deberá considerar tanto los datos subjetivos como los objetivos. A menudo, estos hallazgos se justifican entre
ellos, como sucede en caso de un usuario cuya incisión se abrió tres días
después de la intervención. La información subjetiva proporcionada por el
usuario, “noto como estallan los puntos”, fue valida por los hallazgos
objetivos del enfermero: palidez, diaforesis, hipotensión y evisceración
intestinal a través de la incisión.
Datos históricos
Otra consideración a
tener en cuenta al describir los datos se refiere al elemento tiempo. En este contexto,
los datos pueden ser históricos o actuales (Bellack y Bamford, 1984). Los datos
históricos consisten en situaciones o acontecimientos que han tenido lugar en
el pasado. Estos datos son especialmente importantes para identificar las
características de la salud normal del usuario y para determinar experiencias
pasadas que pudieran tener algún efecto en el estado de salud actual del usuario
(paciente, cliente, familia o comunidad). Algunos ejemplos de datos históricos
pueden ser la hospitalización o cirugía previa, cicatrices de heridas
quirúrgicas o por traumas, los resultados
del ECG, las pautas de eliminación normales o enfermedades crónicas.
Datos actuales
Por contraste, los
datos actuales se refieren a acontecimientos que están sucediendo en este momento,
Algunos ejemplos son tensión arterial, vómitos o dolor postoperatorio. Estos
datos son especialmente importantes en su valoración inicial y en las
valoraciones repetidas, para comparar la información actual con los datos
previos y determinar el progreso del cliente (paciente, cliente, familia o
comunidad).
Fuentes de datos
Durante la fase de
valoración, se reúnen datos procedentes de diferentes fuentes. Estas fuentes se
clasifican como primarias o secundarias. El usuario es la fuente
primaria y se debe utilizar para obtener los datos subjetivos pertinentes. Hay
varias cosas que el usuario puede hacer con mayor previsión como son (1)
compartir las percepciones y sensaciones personales sobre salud y enfermedad,
(2) identificar objetivos o problemas concretos y (3) validar respuestas a
modalidades diagnosticas o de tratamiento.
Fuentes secundarias son todas las demás que no sean el
propio cliente. Estas en aquellas situaciones en las que el cliente no puede
participar o cuando es necesaria mayor información para aclarar o validar datos
proporcionados por el usuario. Entre las fuentes secundarias se encuentran
los familiares o seres queridos del cliente, personas del entorno inmediato del
mismo, otros miembros del equipo de atención sanitaria y el registro clínico.
Familiares, amigos y colaboradores pueden proporcionar también datos históricos
oportunos relacionados con las características normales del paciente en su
hogar, en el trabajo y en los ambientes de actividades de ocio. (1) Cada una de
estas fuentes secundarias puede contribuir a su base de conocimientos y así
ampliar los datos disponibles para comparar y evaluar las repuestas del
usuario.
Las personas del
entorno hospitalario más cercano al usuario pueden proporcionar también más información.
Los visitantes pueden confirmar su opinión de que el usuario esta menos comunicativo
hoy que en días anteriores. Otros usuarios pueden ofrecer datos actuales sobre
acontecimientos que se producen cuando no está usted presente. Por ejemplo, el
usuario de otra cama puede confirmar su impresión de que un usuario de edad
avanzada paso por encima de las barras laterales y se cayó de la cama.
El registro clínico
contiene gran cantidad de datos geográficos: estado civil, tipo de trabajo,
religión, seguros. Estos datos dan una idea más amplia de la situación
socioeconómica del usuario.
(1) Iyer, Patricia W. Proceso y
Diagnostico de Enfermería. Tercera edición. McGraw-Hill
Interamarticana.1997.
Además el registro
contiene datos actuales e históricos documentados por profesionales de otras especialidades
(medico, dietista, terapeuta respiratorio, trabajador social).
También se dispone de
datos diagnósticos, como los hallazgos de laboratorio o los radiológicos.
Considerar
detenidamente los derechos del usuario a la intimidad y la confidencialidad al
obtener información de fuentes secundarias.
Tipos y fuentes de
datos
TIPOS
DE DATOS
Subjetivos: La percepción individual
de una situación o una serie de acontecimientos.
Objetivos: Información susceptible de
ser observada y medida.
Históricos: Situaciones o
acontecimientos que se han producido en el pasado.
Actuales: Situaciones o
acontecimientos que se están produciendo en el momento concreto.
FUENTES
DE DATOS
Primaria: Información obtenida
directamente del cliente.
Secundaria: Información sobre un
usuario obtenida de otras personas, documentos o registros.
RECOGIDAD DE DATOS
La recogida sistemática y continua de
datos es la clave para realizar una valoración exacta de sus pacientes. En esta
parte se comentará el establecimiento de prioridades en la recogida de datos,
los métodos utilizados para ello y los métodos para favorecerla.
Prioridades en la
recogida de datos
Una valoración de
enfermería completa puede identificar muchas respuestas reales o potenciales
del paciente que exigen una intervención de enfermería. La valoración de cada
una de ellas puede ser poco realista o difícil de manejar. Por tanto, será
preciso establecer un sistema para determinar qué datos deben reunirse en
primer lugar. Uno de estos mecanismos es la:
JERARQUÍA DE
NECESIDADES
HUMANAS.
AUTOESTIMA
ESTIMA
SOCIALES
INOCUIDAD / SEGURIDAD
FISIOLOGICAS
JERARQUÍA DE MASLOW
Abraham Maslow (1943)
describió las necesidades humanas en cinco niveles: (1) Fisiológicas, (2) de inocuidad
o seguridad, (3) sociales (4) de estima y (5) de autorrealización. Sugirió que
el cliente va subiendo en la jerarquía cuando intenta satisfacer necesidades.
En otras palabras, las necesidades fisiológicas suelen tener una mayor
prioridad para el cliente que la demás. Por tanto, cuando estas necesidades
básicas no están satisfechas, es muy posible que el cliente no tenga ganas o no
sea capaz de satisfacer necesidades de mayor nivel.
TÉCNICAS PARA LA
RECOGIDA DE DATOS:
Verbales: Comprende la (a) anamnesis,
para obtener las percepciones de la respuesta humana del paciente, datos
subjetivos y objetivos. (b) Reflexión: repetir o expresar de otra forma
la respuesta del paciente, para que él continué dando más información al
respecto.
(c) Declaraciones
complementarias: usar frases cortas para animar al paciente a continuar
hablando del tema.
No verbales: (a) Expresión de la
cara (b) Posición corporal (c) Respuesta al contacto (d) El tono y velocidad de
la voz.
Características de la
recogida de datos
Sistemática: Existen varios
enfoques útiles para valorar en forma sistemática tales como: de la cabeza a
los pies, por sistemas corporales, por patrones funcionales y por pautas o
tipos de respuesta humana.
Continua: Permite confirmar la
existencia de problemas previos y conocer el progreso según. Los resultados
esperados.
PATRONES FUNCIONALES
DE SALUD
Marjory Gordón ha
desarrollado un marco de referencia para organizar la valoración de enfermería basándose
en funciones con el fin de organizar las categorías diagnosticas y estandarizar
la recolección de datos.
Esta estandarización
de datos de valoración no debe interferir con las creencias filosóficas o las teorías
de la enfermera. La estandarización sirve como guía para conducir a la
enfermera en la obtención de los datos que deben recogerse y no en el enfoque
que deba darle al interpretar los datos ni para determinarlas intervenciones.
Carpenito (3) sugiere que cuando la enfermera prefiera algún modelo conceptual
de Enfermería; por ejemplo el modelo de adaptación de Roy, el de
Autocuidado de Orem,
el de Sistemas de Neuman o el de Nancy Roper; Se pueden usar los patrones
funcionales de Gordón para recoger datos de base. A partir de ahí la enfermera
puede continuar si desea, con el marco de referencia de su preferencia.
La topología utiliza
el término patrón para referirse a una secuencia en el comportamiento a lo largo
del tiempo. Se trata de secuencia de comportamiento, es decir comportamientos
repetidos a lo largo del tiempo, acciones usuales y no acciones o eventos
únicos o aislados. Un hecho que sucede una sola vez no se considera patrón.
Los patrones, dice
Gordón, los va conformando la enfermera al tomar los datos para la historia y
al hacer el examen físico. A medida que la enfermera va teniendo más claridad
del área que valora y gradualmente surge el patrón.
TIPOLOGIA DE PATRONES
FUNCIONALES DE SALUD
1. Patrón de
Percepción y Manejo de la Salud:
Este patrón describe
que la persona percibe de su patrón de enfermedad o de bienestar y de cómo se
comportan respecto a la salud. Comprende lo que el individuo siente de su
propio de salud y de la importancia de esta respecto a sus actividades y sus
planes futuros. Comprende también el nivel general de comportamiento de
cuidados de salud tales como un permanente cumplimiento de medidas preventivas
de salud tanto física como mental, de órdenes prescritas por el médico o la
enfermera y de una continuidad del cuidado de la salud.
2. Patrón de
Nutrición y Metabolismo:
Describe las
costumbres que el individuo tiene respecto al consumo de alimentos y líquidos relacionados
con sus necesidades metabólicas y a los nutrientes locales existentes.
Comprende el consumo
usual de líquidos y alimentos que hace el sujeto, horarios, tipos y cantidad de
alimentos consumidos, preferencias, uso de suplementos nutricionales como vitaminas.
Implica también el informe de cualquier tipo de lesión en la piel y de la
facilidad para cicatrizar. Se incluyen las condiciones de piel, uñas, pelo,
membrana mucosa, dentadura
y datos objetivos de
temperatura corporal, altura y peso (medidas).
3. Patrón de
Eliminación:
Describe las formas
usuales de la función excretora (intestino, vejiga y piel). Comprende la percepción
del individuo de su regularidad de las funciones excretoras, el uso de laxantes
para la eliminación intestinal y de cualquier cambio o alteración en la
frecuencia, en la forma, calidad y cantidad de la excreción. Implica también el
uso de algunos aparatos especiales para controlar la excreción.
4. Patrón de
Actividades y Ejercicio:
Describe las
costumbres o practicas usuales respecto al ejercicio, actividad, ocio y recreación.
Comprende actividades de la vida diaria que exigen gasto de energía tales como higiene,
cocinar, salir de compras, comer, trabajar y atender el hogar. Incluye además
el tipo, cantidad de ejercicio, incluyendo los deportes que dan una idea del
patrón típico de ese individuo.
Se incluyen también
los factores que interfieren con el patrón deseado o esperado del individuo
tales como los déficits neuromusculares y sus formas de compensación
(aparatos); disnea, angina, calambres al hacer ejercicio y condiciones
cardiopulmonares si es el caso.
Los patrones de ocio
se incluyen también y describe las actividades que el individuo cumple para
recrearse ya sea con un grupo o con un individuo. Se hace énfasis en las
actividades de mucha importancia para el paciente.
5. Patrón de Descanso
y Sueño:
Describe la manera
acostumbrada del sujeto respecto a su sueño, descanso y relajación.
Comprende sus
costumbres de dormir y de periodos de descanso y relajación en las 24 horas del
día. También tiene en cuenta lo que el individuo siente respecto a la calidad y
cantidad del sueño y descanso y del nivel de energía que logra con estos.
Implica también todo tipo de ayudas que emplea para dormir ya sea drogas o
rutinas especiales que practica para dormir.
6. Patrón
Cognoscitivo-Perceptual:
Describe el patrón
cognoscitivo y Perceptual. Comprende lo adecuado de las formas sensoriales
tales como vista, oído, gusto, tacto, olfato y las medidas compensatorias o prótesis
que utiliza para estas, alteraciones. Cuando existe, incluye informes sobre percepción
de dolor y de la manera que lo maneja. Además comprende las capacidades cognoscitivas
funcionales como con el lenguaje, memoria y capacidad de tomar decisiones.
7. Patrón de Auto
percepción y Autocopcepto:
Describe las
percepciones y el autoconcepto de sí mismo. Incluye las actitudes que el individuo
tiene hacia si mismo, lo que percibe de sus propias capacidades (cognoscitivas,
afectivas y físicas), de su autoimagen, de su identidad, el sentido de valor
general que tiene y el patrón general de emociones. Comprende también su forma
de movimiento, posturas corporales usuales, el contacto visual, voz y el
lenguaje hablado.
8. Patrón de
Relaciones del Rol:
Describe las formas
de compromiso de rol y las relaciones. Comprende los principales roles y responsabilidades
de las situaciones corrientes de la vida que el individuo identifica como suyas.
Incluye la satisfacción o insatisfacción en la familia, trabajo, o en
relaciones sociales y responsabilidades relacionadas con estos roles.
9. Patrón
Reproductivo Sexual:
Describe el patrón de
satisfacción o insatisfacción de la sexualidad; el patrón reproductivo.
Incluye la percepción
que el paciente tiene de su satisfacción o insatisfacción respecto de su sexualidad.
Comprende también las etapas reproductivas en la mujer, pre o post menopausia y
los problemas que el sujeto percibe.
10. Patrón de
enfrentamiento y Tolerancia del Stress:
Describe las formas
generales que el sujeto tiene de enfrentar efectivamente los estímulos estresantes
y de tolerarlos. Comprende las reservas o capacidades para resistir desafíos a
la integridad personal, las formas de manejar el estrés, los sistemas de apoyo
familiares o de otra fuente y además las capacidades que reconoce tener para
manejar y controlar situaciones.
11. Patrón de Valores y
Creencias:
Describe el patrón de
valores, metas o creencias (incluyendo los espirituales) que orientan las
escogencias o las decisiones. Comprende aquello que el individuo percibe como importante
en la vida, los conflictos y valores, creencias o expectativas relacionadas con
la salud.
NOTA: Gordón en el
libro de la referencia (4) contempla también guías generales sobre la valoración
de los mismos patrones también para la familia y para la comunidad. Gordon, óp. Cit pág. 84-97.
(4)Gordon Marjory. Nursing diagnosis. Process ad application. McGraw Hill :
1982, pp 82-34.
SEGUNDA ETAPA:
DIAGNOSTICO
Esta etapa comprende:
A. Procesamiento de datos.
a. 1. Clasificarlos según patrones y
según datos claves para cada patrón.
a. 2. Interpretar los datos:
· Buscar datos claves
que indique riesgos, potencialidades signos y síntomas.
· Usar racionamiento
inductivo o deductivo. Analizar y Deducir.
a. 3. Validar la interpretación de los
datos. Frente a sus conocimientos y de los demás del grupo profesional o de
profesionales afines.
Errores en el procedimiento de datos:
1. En la recolección.
2. En la interpretación.
3. En la falta de conocimientos
clínicos.
B. La formulación del diagnostico:
Algunas definiciones útiles:
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA:
“Es una declaración
de un estado de alteración de la salud real o potencial que se deriva de la valoración
de Enfermería y el cual requiere de intervenciones del campo de enfermería”.
Carpenito
Lynda ó “Es un juicio
clínico sobre un individuo, familia o grupo de la comunidad que se deriva de un
proceso deliberado y sistemático de recolección y análisis. Sirve de base para
precisar una terapia que está bajo la responsabilidad del profesional de Enfermería
Shoemaker, 1984”.
DIAGNOSTICO CLÍNICO
DE ENFERMERÍA:
También se le
denomina por varios autores como Kim Mija y Carpenito Linda, problemas
fisiológicos y problemas colaborativos respectivamente.
Declaraciones
inferenciales, hechas por el profesional de enfermería que describe
alteraciones fisiológicas que impiden el funcionamiento optimo del individuo y
que por lo tanto dirigen la realización de acciones de Enfermería
independientes e interdependientes.
Que es un diagnostico
de enfermería y que no es:
NO ES:Necesidades de tratamiento.
· Equipos
· Problemas de las enfermeras
al dar el cuidado.
· Diagnósticos médicos.
· Signos ni síntomas.
· Procedimientos
quirúrgicos.
· Metas de
tratamientos.
· Problemas de
personal.
· Tratamientos.
· Exámenes
diagnósticos.
SON PROBLEMAS DE SALUD DEL SUJETO.
· Respuestas humanas a la
enfermedad.
· Respuestas humanas
frente a la salud: Prevención, Promoción, mantenimiento
Los profesionales de
enfermería son responsables de: Diagnosticar y tratar las respuestas humanas a
los problemas de salud.
El diagnostico de
enfermería comprende en primer lugar, el examen de áreas identificadas como áreas
de función independiente de la profesión, es decir que pueden ser tratadas por
el profesional de enfermería, sin que para ello se requiera de orden o
autorización por parte de otros profesionales.
Esas funciones independientes
comprenden:
· Formas de prevención
y promoción.
· Formas de
rehabilitación
ESTRUCTURA DEL
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
La estructura del diagnostico de
enfermería la componen tres partes:
P = Problema
E = Etiología
S = Signos y síntomas que lo
caracterizan.
El problema se
identifica durante la valoración y en la fase del procesamiento y análisis de
los datos.
La etiología son
los factores ambientales, socioeconómicos, fisiológicos, emocionales o
Espirituales, que se creen que están contribuyendo al problema ya sea como
factores de riesgo o por que han contribuido ya a producir el problema y si se
mantiene sin modificación el problema no se modifica.
Los signos y
síntomas, se les llama también características que definen al problema esto
significa que siempre que se presentan dichos signos y síntomas asociados entre
si en una situación dada, la conclusión diagnostica a de ser la misma.
NANDA, ya tiene para
uso de los profesionales de enfermería, 78 problemas, denominados categorías
diagnosticas y que como tales representan conjuntos de signos y síntomas
aprobados en la 7ª conferencia de la Asociación Norteamericana de Diagnósticos
de Enfermería, NANDA
EL ENUNCIADO DEL
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.
Los enunciados de
diagnostico de enfermería son frases que describen el estado de salud de un individuo
o grupo y los factores que han contribuido a dicho estado. Los enunciados
constan de dos partes. El problema y la etiología. No puede ser
únicamente la parte problema, pues las categorías que describen los problemas
son muy generales y no serian los diagnósticos el resultado de una valoración
completa.
Las dos partes del
enunciado se enlazan con la frase “relacionado con o más simplificado: r/c o
Problema/etiología
(P/E).
CARACTERÍSTICAS
ESENCIALES DE UN DIAGNOSTICO.
Según Shoemaker 1984. Un diagnóstico
de enfermería:
1. Es el resultado de un problema o
del estado de salud de un cliente.
2. Puede referirse a problemas
potenciales de salud.
3. Es una conclusión que se basa en un
patrón o grupo de signos y síntomas que puedan confirmarse.
4. Es el enunciado de un juicio de
enfermería.
5. Se refiere a una condición que la
enfermera tiene autoridad legal para tratar.
6. Se limita a aquellas condiciones
que pueden ser tratadas independientemente por Enfermería.
7. Se refiere a condiciones físicas,
psicológicas, socioculturales y espirituales.
8. Es un enunciado de dos partes.
ALGUNAS REGLAS PARA
ESCRIBIR DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA.
1. Escribir el
diagnóstico en términos de respuestas en lugar de necesidades. Ej.: Limpieza ineficaz
de la vía aérea r/c Dolor de la herida, evidenciado por poco esfuerzo para
toser
2. Usar los términos
“relacionados con “o “asociados a “en lugar de “a causa de “o “debido a “.
3. Escribir el
diagnostico en términos que no tengan implicaciones de responsabilidad
jurídica.
Ej.: Incorrecto, Riesgo de lesión r/c
Falta de barandas en la cama.
Ej.: Correcto, Riesgo de lesión r/c
Incapacidad para mantenerse en cama secundario a agitación marcada.
4. Escribir el diagnostico
sin que se refleje juicios de valor o prejuicios de la enfermera.
Ej.: Incorrecto, Manejo inefectivo del
régimen terapéutico r/c Falta de de interés para cumplir las normas.
Ej.: Correcto, Manejo inefectivo del
régimen terapéutico r/c Dificultad para emprender acciones tendientes a reducir
los factores de riesgo
5. Evitar invertir las
partes del diagnostico.
6. Evitar escribir
signos y síntomas en la primera parte del enunciado.
Ej.: Incorrecto, Llanto r/c Amputación
de la pierna.
Ej.: Correcto, Trastorno de la imagen
corporal r/c sentimiento de angustia y rechazo secundario a la amputación de la
pierna.
7. En la primera parte
del enunciado solo se incluyen problemas.
8. Las dos partes del
diagnostico no deben significar lo mismo.
Ej.: Incorrecto, Alteración del patrón
del sueño r/c Problemas al dormir
Ej.: Correcto, Deterioro del patrón
del sueño r/c Angustia y confusión secundario a conflictos familiares.
9. El problema y las
etiologías deben expresarse en términos que sugieren que tanto la situación problema
como la etiología asociada puede modificarse con intervenciones del campo de enfermería.
10. En ninguna de las dos
partes del diagnostico de enfermería el diagnostico medico.
Ej.: Incorrecto, Potencial de Neumonía
r/c Obstrucción de la vía aérea.
Ej.: Correcto, Alteración en la
permeabilidad de la VA r/c Respuesta inflamatoria y aumento de las
secreciones bronquiales
BENEFICIOS DEL USO DE
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.
1. Sirve de enfoque para el proceso de
enfermería, lo fortalece. Sirve para dirigir las intervenciones de enfermería
porque los tratamientos que propone están relacionados con el diagnostico.
2. Acelera la comunicación entre las
enfermeras. Se garantiza un sistema rápido de comunicación al consolidar una
cantidad de información en frases cortas.
3. Clarifica las funciones
independientes del profesional de enfermería y aumenta la acreditación de
enfermería. Los diagnósticos de enfermería describen y categorizar el contenido
de la práctica independiente de enfermería. En últimas los diagnósticos de
enfermería tendrán ordenada una terapia de enfermería que se asocia con ellos y
enfermería será responsable de dichas terapias.
4. Construyendo un primer nivel para
construir un cuerpo de conocimiento único para enfermería.
5. Ofrece principios y estructuras
para organizar la educación, la practica y la investigación de enfermería.
C. La verificación de
los diagnósticos es la tercera fase de la etapa diagnostica.
Una vez se enuncien los diagnósticos
siguiendo las reglas descritas, el profesional de enfermería se formulará una
serie de preguntas como:
1. ¿Son suficientes los datos
obtenidos para formular este diagnostico?
2. ¿Hay un patrón? ¿Hay datos
subjetivos y objetivos con que constituirlos?
3. ¿Se basa en conocimientos de
enfermería?
4. ¿La situación descrita por el
diagnostico se puede solucionar solo con intervenciones de enfermería?
5. ¿Si se le dan estos mismos datos a
otros profesionales, de enfermería, formularían ellos el mismo diagnostico?
Para verificar los diagnósticos también
se deben validar con el paciente o usuario ya que su percepción del problema y
de causas asociadas por parte de él es importante para confirmarlo.
D. El registro de los
diagnósticos, es la cuarta fase de la etapa diagnostica.
Como el resultado del proceso de
diagnostico y de la asignación de enunciados para nominar los problemas, se
tiene una lista que prácticamente es la culminación de las dos primeras etapas
del proceso de enfermería.
Vale la pena revisar esta lista para
ver si hay repeticiones, o si se pueden agrupar problemas iguales con
etiologías diversas o tener varios problemas con la misma etiología.
TERCERA ETAPA:
PLANEAMIENTO DEL CUIDADO.
Esta tercera etapa se inicia con los
diagnósticos de Enfermería y concluye cuando se registra las intervenciones del
cuidado de Enfermería.
Consta de cuatro partes: selección de
prioridades, determinación de los resultados esperados, determinación de las
acciones para lograrlos y registro del plan.
A. La selección de
prioridades.
Como resultado de la valoración
enfocada según interés de enfermería se llegan a la identificación de un número
variado de diagnósticos ya que enfermería potencialmente puede identificar
múltiples facetas de la funcionalidad del individuo que se afectan en un
momento dado como respuestas humanas a una condición anormal.
También es cierto que
para garantizar la efectividad y hacer buen uso de recursos, enfermería debe decidir
las prioridades en materia de diagnostica por la imposibilidad de planear para
los
problemas encontrados.
Determinar
prioridades es una habilidad cognitiva que requiere desarrollar un pensamiento
critico en el momento de decidir sobre los siguientes aspectos:
1. ¿Qué problemas necesitan atención
inmediata y cuales pueden esperar?
2. ¿Qué problemas son responsabilidad
exclusiva del profesional de enfermería?
3. ¿Qué problemas deben tratarse con
el concurso de otros profesionales?
4. ¿Qué problemas se pueden tratar
aplicando planes de cuidado protocolizados o estandarizados?
5. ¿Qué problemas no están incluidos
en los planes estandarizados?
Las prioridades se establecen según
Kozier Erb, teniendo en cuenta el momento de definir la prioridad:
a. La importancia vital del problema
encontrado o según el concepto de triage
b. La jerarquización de las necesidades
básicas, de acuerdo a la teoría de Maslow..
c. La prioridad que les da el usuario.
d. Los planes de tratamiento médico
e. Los recursos de enfermería.
f. El interés
particular del programa que se ofrezca por razones preestablecidas. Ejemplo:
dar más importancia a los problemas que tienen que ver con la salud
materno-infantil que los que tengan que ver con las enfermedades digestivas.
B. Determinación de
los resultados esperados, objetivos o metas.
Las respuestas reales
o potenciales del usuario son considerados problemas y se enuncian utilizando
las categorías diagnosticas de Enfermería.
Los resultados
esperados son situaciones que implican cambios totales, parciales o si no hay cambios,
por lo menos se espera que no haya empeoramiento de la respuesta humana
disfuncional.
Los resultados deben
dirigirse a la primera parte del diagnostico. Estos resultados ayudan a definir
conductas a fin de demostrar que se ha corregido, disminuido o prevenido el
problema.
Ejemplos:
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA RESULTADOS ESPERADOS
1. Riesgo de alteración en la
integridad de la piel relacionada con reposo prolongado en cama e incapacidad
para movilizarse.
No hay evidencia de lesiones en piel
durante toda su hospitalización.
2. Dolor agudo r/c trauma histico,
secundario a procedimiento quirúrgico reciente.
No evidencia dolor insoportable y
verbalizar sentir alivio del mismo media hora después de administrado el
analgésico.
3. Alteración en el autoconcepto:
imagen corporal relacionado con pérdida de seno secundario a Ca de mama
Enuncia medidas alternativas para
corregir la falta del seno y se muestra más tranquila en su situación actual.
4. Riesgo de déficit en el volumen de
líquidos r/c Perdida excesiva de a través de fístula gastrointestinal externa.
El usuario no mostrará signos de
deshidratación mientras permanezca hospitalizado.
Aun cuando la
determinación de resultados esperados es parte del planeamiento también son la
base para la evaluación posterior. Sirven además para orientar en parte las
intervenciones.
Los términos
metas, objetivos y resultados esperados son prácticamente
intercambiables y en este ejercicio se usan sin importar como se denominen, lo
que se busca es lo mismo: guiar el plan de cuidados.
Existen algunas normas para escribir
los resultados esperados o metas.
Los resultados deben:
1. Estar centrados en el usuario.
2. Ser breves y claros.
3. Ser comprobables y medibles.
4. Ajustarse a la realidad.
5. Decididos conjuntamente con el
usuario, si es posible.
6. Es necesario tener un término de
tiempo.
Del mismo modo que
las respuestas humanas disfuncionales se pueden encontrar en el campo físico, emocional,
social espiritual, los resultados esperados deben abarcar múltiples aspectos.
Entre estos tenemos:
1. Aspectos y funciones del cuerpo.
2. Sistemas específicos.
3. Conocimientos.
4. Habilidades Psicomotoras.
5. estados emocionales.
6. Respuesta al tratamiento
C. Ordenes de
Enfermería.
Las ordenes de enfermería son las
acciones intervenciones especificas que van dirigidas a ayudar al paciente a
lograr los resultados esperados.
Estas acciones deben reunir ciertas
características como son:
1. ser coherentes con el plan de
cuidado general.
2. Basarse en principios científicos.
3. Ser individualizados para cada
situación en concreto.
4. Propiciar todas las oportunidades
para la enseñanza y el aprendizaje.
5. Tener en cuenta la utilización de
recursos apropiados.
Las órdenes de
enfermería se refieren principalmente a acciones que deben ser cumplidas por el
personal de enfermería. Debe recordarse que la enfermera también recibe órdenes
del personal
Medico, usualmente
estas ordenes se incluyen en el plan de atención general y se acompañan de las ordenes
para actuaciones propuestas con base en diagnósticos de enfermería.
El plan de atención
de enfermería se escribe en el formato dispuesto por la institución y debe necesariamente
comprender:
1. Diagnostico de enfermería.
2. Resultados esperados (para cada
diagnostico prioritario).
3. Ordenes de enfermería.
El plan médico está plasmado en las
órdenes médicas y en general se traslada a tarjetas para drogas, a un registro
para control de órdenes de laboratorio o interconsultas.
Algunas veces, del mismo tratamiento médico
se derivan algunos diagnósticos de enfermería, casi siempre de tipo potencial.
Ejemplo: Orden medica: furosemida, I Ampolla IV cada doce horas.
Diagnostico de Enfermería: Riesgo de
déficit de líquidos r/c Aumento excesivo de perdida por orina.
D. Determinación de
las órdenes de enfermería.
Para este aspecto el profesional de
enfermería utiliza el proceso de solución de problemas que consiste en:
1. Definir el problema.
2. Identificar las alternativas
posibles de solución
3. seleccionar las alternativas
factibles.
Para cada problema y su respectiva
meta, el profesional de enfermería se basa en unas hipótesis cuando predice que
ciertas alternativas son apropiadas para lograr ciertos resultados esperados.
Las órdenes se pueden formular con
base en las experiencias que han tenido éxito en el pasado tanto a nivel
personal como de otros colegas.
En el programa propuesto por un equipo
de profesionales para manejar una situación con varios enfoques, tanto las
metas como las actuaciones que se determinen para el programa se basaran:
1. En los problemas identificados por
cada grupo de profesionales.
2. En las propuestas de solución para
dichos problemas que se estructuran de manera que se ejecuten organizada y
sistemáticamente.
A manera de ejemplo: Para un agrupo de
usuarios hipertensos, los problemas o diagnósticos por grupo profesional
podrían ser:
Diagnóstico médico. Insuficiencia
cardiaca congestiva.
Diagnóstico de enfermería. Falta de
acatamiento al régimen dietético ordenado r/c falta de información y de medios
de aprendizaje sobre el tema.
Riesgos de intolerancia de la
actividad r/c aumento de demandas de oxigeno secundarios a actividades de la
vida diaria, sin ayuda.
Nutricionales: Desconocimiento de
características de una dieta para personas hipertensas.
Trabajo social. Vive lejos del
hospital y carece de transporte o de quien lo acompañe para venir a los Controles.
Las órdenes de enfermería tienen los
siguientes componentes que deben estar siempre cuando se escriben:
1. La fecha
2. Un verbo con los calificativos
precisos que indique la acción.
3. Especificaciones de quien, que,
donde, cuando, como, cuanto.
4. Modificaciones que se hagan a un
procedimiento estandarizado.
5. La firma.
E. Los registros del
Plan de Cuidado.
El plan de cuidado de
enfermería es el punto culminante de varios pasos que los proceden y se espera que
el profesional de enfermería produzca como su decisión el plan de acción a
seguir a fin de lograr resultados frente a ciertas situaciones problemáticas.
Es evidente que si no hay planeamiento o si este no se registra, se interrumpe
todo el proceso y se carece de un sistema para evaluar los cuidados que se
presenten. Un plan de cuidado no es fruto del azar ni de la intuición; para
hacerlo se requiere demostrar la capacidad para valorar y diagnosticar. Cuando
decimos que planeamos pero no aparece escrito el plan, no hay evidencia y no
puede cumplir con las finalidades que se persiguen:
1. Servir de esquema para dirigir las
acciones de enfermería que buscan cubrir todas las necesidades de salud del
usuario.
2. Proporcionar mecanismos para
prestar un cuidado específico y coordinado.
3. Servir como instrumento de
comunicación entre las enfermeras y otros miembros del equipo de salud.
4. Servir de guía para la evaluación
de la afectividad de los cuidados brindados (los resultados esperados del
plan).
Finalmente los planes de atención de
enfermería deben:
1. Ser escritos por enfermeras
profesionales.
2. Iniciarse al primer contacto con el
paciente.
3. Estar disponibles para que el resto
del personal los conozca.
4. Estar actualizados y ser
pertinentes con la condición clínica del usuario.
Existen tres tipos de planes que se
puedan formular:
Planes terapéuticos (Tº)
Planes de enseñanza (E)
Planes de diagnóstico (D)
Al escribir las órdenes debe especificarse de cual de
ellos se trata.
CUARTA
ETAPA: EJECUCIÓN DEL PLAN.
La elaboración del
plan se inicia generalmente tan pronto se tiene elaborado el plan, es decir,
muy pronto después de la administración y de la preparación de la valoración
seguida del diagnostico. En algunas unidades como Urgencias, UCI; Salas de
Parto hay protocolos preestablecidos como planes y una vez que se identifica
los problemas se procede a actuar con base en los protocolos.
A los profesionales
de Enfermería se les identifica más que todo por lo que hacen, más que por los problemas
que tratan. Actualmente, para desarrollar el conocimiento de enfermería se esta
enfatizando en que enfermería determine los problemas que puede tratar, las
metas que pretende alcanzar y las acciones mas adecuadas para solucionar dichos
problemas.
En la etapa de
ejecución tan importante como las demás, el profesional de enfermería, entra en
contacto directo con el paciente no solo para aplicar el plan sino para valorar
y evaluar el estado del usuario y ajustar el plan.
De acuerdo con los
planes y la condición del usuario, la ejecución del plan puede estar a cargo
del usuario y la familia; del usuario y el profesional de Enfermaría; el
profesional de Enfermaría; el profesional de Enfermaría y otros miembros del
equipo para actuar bajo la dirección del profesional de Enfermaría.
En el paciente
ambulatorio lo ejecuta el paciente mismo y los miembros de su familia; algunas
veces la familia puede participar en el cuidado inter hospitalario.
En esta etapa el
proceso de enfermería son muy valiosos los siguientes atributos:
1. Capacidades intelectuales.
2. Capacidades interpersonales.
3. Capacidades técnicas.
Las capacidades para
tomar decisiones, la observación y la comunicación son aspectos significativos que
aumentan las probabilidades de éxito durante la ejecución tanto del profesional
de Enfermaría como de los miembros del equipo de salud.
El éxito de
planeamiento depende de la capacidad profesional de Enfermaría para ponderar el
valor de nuevos datos que se obtienen durante la ejecución y de las capacidades
de innovación y creatividad para realizar adaptaciones apropiadas, para
compensar aspectos singulares que aparecen en el curso del cuidado ya sean
estas físicas, emocionales, culturales, espirituales.
Algunas de las
acciones que corresponden a la fase de ejecución que profesional de Enfermaría realiza
con y para el usuario son : inyectar, retirar, limpiar, frotar, dar masaje,
flejar, irrigar, manipular, ejecutar, despertar, abrazar, sostener, sacar,
aplicar, comunicar, administrar, influenciar, modificar, aliviar, prestar
apoyo, enfriar, calentar, suministrar, acompañar, escuchar, pasear, mover,
tocar, tranquilizar, ayudar a recobrar, animar, facilitar, interactuar,
incorporar, explicar, arropar, doblar, etc.
Este tipo de acciones
son necesarias para resolver o atenuar el problema del usuario
Las acciones
realizadas por la enfermera pueden ser funciones independientes o interdependientes.
Las interdependientes se refieren a la ejecución de indicaciones médicas
relativas a medicamentos y tratamientos que forman parte del plan de
atención médica así como la colaboración con miembros del equipo de
atención multidisciplinaria para lograr un objetivo específico. El
desempeño de las funciones interdependientes no implica seguir indicaciones de
otros miembros en forma mecánica; más bien, es preciso ejercitar la
crítica reflexiva y la emisión de juicios fundamentados para tomar
decisiones relativas al ¿qué?, ¿cómo?, ¿cuándo? y ¿cuánto?
Campbell utiliza
algunos conceptos para referirse a esta parte del proceso de enfermería según
“Las funciones de enfermería incluyen actividades que reflejan
responsabilidades de la enfermera en la realización del tratamiento de salud
como son: acciones de enfermería, observación, educación y tratamientos
médicos”.
Las actividades de
enfermería están diseñada para cubrir las necesidades humanas que se han deducido
con base en el problema del usuario. Si él diagnostico de enfermería indica
desequilibrio
agua-sal, la
actividad de enfermería debe ser tal que se cubran las necesidades de
equilibrio de agua y sal. Con el fin de determinar e iniciar las actividades,
el profesional de Enfermaría, deben centrarse conocimientos científicos y una
extensa formación en enfermería.
Existen tres
categorías de actividades de enfermería iniciadas independientemente: Procedimientos
de enfermería, observación de enfermería, y educación en salud.
Según Iyer y Taptich la ejecución del
plan, independientemente del escenario donde se cumpla, comprende tres
sub etapas:
1. Preparación
2. Intervención
3. Registros
La etapa de
preparación es necesaria para poner en marcha el plan. En la preparación se
consideran una serie de actividades que en muchas oportunidades no se les da la
consideración necesaria, por lo cual puede fracasar todo el plan preparado.
Estas actividades incluyen:
1. Revisar las
acciones que se han propuesto en el plan escrito.
2. Analizar los conocimientos y
habilidades que se requieren para cumplirlos con seguridad para el usuario
3. Identificar las complicaciones
potenciales que conllevan dichas actuaciones para el usuario
4. Determinar y procurarse los
recursos necesarios.
5. Preparar un ambiente idóneo para
las actividades que se propone cumplir.
6. Identificar y considerar los
aspectos legales y éticos de las intervenciones de enfermería.
17
La revisión de las acciones a ejecutar
obedece a la necesidad de actualización que el plan requiere.
De acuerdo a la condición del usuario,
el plan escrito previamente puede variar total o parcialmente y es necesario
percibir los aspectos que en el momento de la ejecución no serían apropiados.
El plan no es rígido sino que se configura y ejecuta para proveer un servicio
óptimo al usuario. Iyer, sugiere algunos interrogantes que requieren respuestas
antes de cumplir las actividades mismas:
· ¿Están de acuerdo con
el plan de cuidado?
· ¿Se basan en
principios científicos?
· ¿Son individuales
para este paciente?
· ¿Consideran el
ofrecimiento de un ambiente seguro y terapéutico?
· ¿Permiten la
enseñanza y aprendizaje del paciente?
· ¿Utilizan los
recursos apropiados?
El análisis de los
conocimientos y habilidades que se requieren hace posible que el paciente
reciba un cuidado de óptima calidad. Para el profesional de Enfermaría que
administra el cuidado, le permite delegar o no en otros ciertos aspectos del
cuidado con base en la disponibilidad de personal capacitado. Una justificación
sobre los conocimientos y habilidades para destinar personal a ciertas tareas
serviría como elemento de juicio para proponer una dotación de personal en
número y calidad necesarios.
La identificación de posibles
complicaciones en las acciones que el profesional de Enfermaría cumple, ya sean
actividades interdependientes o independientes, exige que el cuidado de
los pacientes esté dirigido por personal capacitado y conocedor del cuidado especifico
requerido. Cuando el cuidado queda en manos de personas con poco conocimiento o
juicio para determinar los riesgos, los resultados pueden ser complicaciones
graves.
Los profesional de
Enfermaría recién egresadas requieren de oportunidad de recibir un
entrenamiento supervisado y dirigido científica y técnicamente para cumplir
tareas especificas en un grupo de pacientes. Se ha creído que solo requieren
orientación especial las enfermeras que trabajan en UCI.; sería deseable que en
todos los servicios se revisaran los riesgos periódicamente y se adoptaran medidas
correctivas para mantener un proceso de atención seguro y confiable.
La obtención de
recursos Necesarios para la atención y cumplimiento del plan es crucial en
nuestro medio y por ello el profesional de Enfermaría debe administrar los
recursos de su unidad con criterios de eficiencia y economía que garanticen al
paciente un cuidado seguro y que a la vez no incidan excesivamente en la
economía del paciente que paga sus propios gastos ni en los de la entidad, especialmente
cuando esta es de carácter social, ya que los recursos de éstas suelen ser muy escasos.
La creación de un
ambiente seguro y cómodo es parte importante de la etapa de dar cuidado.
Enfermería por su
propia naturaleza tienen una conciencia muy clara de la influencia del ambiente
sobre el individuo, por ello no solo reconoce los factores que son favorables o
desfavorables en la intervención con el usuario sino que es capaz de proveer
formas de contrarrestar efectos nocivos y hacer todo lo posible porque las
influencias mutuas sean favorables. Nada más necesario que orientar al usuario
en el ambiente del cual forman parte la unidad, los equipos, el personal a la
vez que crear una relación de confianza y amabilidad hacia el usuario y su
familia para que todo esto contribuya a la seguridad emocional del usuario.
Además los aspectos físicos como luz, calor, ruidos, factores indispensables
siempre en la creación de un ambiente agradable y seguro.
En muchas
circunstancias es el profesional de Enfermaría quien se encarga de descartar
todas las posibilidades de accidentes, de lesiones, de contaminación, de
negligencia, de olvido en lo que se respecta al tratamiento de los pacientes.
Por ello es quizá una de las principales implicadas cuando hay fallas.
Para prevenir
implicaciones legales y éticas, al ejecutar las acciones del plan, Iyer,
recomienda tener en cuenta: los derechos del usuario, código de ética de
enfermería y los aspectos legales, en
Colombia el
cumplimiento de la Ley 266 de 1996, que reglamenta la profesión de Enfermería y
crea el Tribunal de Ética de Enfermería, encargado de vigilar el desempeño de
los profesionales, de acuerdo a las directrices señaladas en el Código de Ética
de Enfermería.
La misma autora
enumera los derechos del usuario de acuerdo con la declaración de
Derechos del Usuario de servicio de salud publicado por la Asociación de
Hospitales en 1973. La finalidad de esta declaración fue la de mejorar la
calidad del cuidado y aumentar la satisfacción de los usuarios. Esta declaración
reconoce que el usuario tiene derecho a:
· Tener una atención
considerada y respetuosa.
· Recibir información
del equipo de salud
· Dar su consentimiento
a procedimientos solo después de recibir información.
· Rechazar el
tratamiento cuando lo desee.
· Mantener su
privacidad.
· Mantener la
confidencia en lo que concierne al personal.
· Recibir respuestas
razonables cuando formula preguntas.
· Recibir información
sobre las relaciones existentes entre las instituciones o entre los profesionales
que se han responsabilizado de su cuidado. Saber el nombre de su médico.
· Saber si se está
haciendo investigación que lo involucra y pedir su consentimiento.
· Tener información y
explicaciones sobre sus cuentas.
· Tener conocimiento de
las reglas y normas que regulan la conducta del cliente mientras esté en la
institución.
Otro aspecto importante al ejecutar
las acciones son las implicaciones legales de negligencia profesional. Para que
se puedan formular cargos de negligencia contra el profesional de Enfermaría debe
considerar:
1. Las obligaciones de cuidado del
cliente (dar cuidados de acuerdo con estándares).
2. Infracción de las obligaciones (ha
habido violación de las obligaciones con el cliente).
3. Lesiones – se han producido daños
físicos y emocionales al cliente.
4. Las lesiones deben ser el resultado
de infracción de las obligaciones.
Por negligencia pueden entenderse
actos de omisión como cuando no se inicia la administración de un medicamento o
tratamiento ordenado por el médico. También pueden ser actos de omisión
aquellos en que se da al paciente la droga o el tratamiento incorrecto.
Otras formas de negligencia suceden
cuando se delegan las responsabilidades a otros practicantes o estudiantes. El
profesional de Enfermaría, debe responder por lo que suceda ya que es ella
quien tiene, por su rango y licencia de práctica, la responsabilidad de cumplir
con la orden médica y las ordenes de enfermería.
A medida que se
ejecutan las acciones para y con el usuario se va haciendo valoración y de esta
surgen inmediatos planes, ya sean terapéuticos o de enseñanza. Dentro del
concepto de interacción de las diversas etapas del proceso de enfermería cabe
destacar aquí de que manera cada etapa del proceso genera información hacia la
etapa siguiente, hacia lo anterior o hacia todas. La etapa de ejecución, que es
la que implica mayor proximidad al usuario, da las mejores oportunidades
para reiniciar el proceso de enfermería. De la ejecución se obtienen datos para
valoración y diagnóstico; de la ejecución se obtienen datos para modificar el
plan y la ejecución misma y, por supuesto, datos para evaluar los resultados
pues, mientras se da el cuidado se están percibiendo todas las respuestas que indican
el éxito o el fracaso del plan.
El Registro de las
ejecuciones del Plan:
El tercer paso en la ejecución es el
registro de las acciones cumplidas y sus resultados. Las acciones de enfermería
se comunican tanto oralmente como por escrito. Los profesionales de Enfermaría tienen
generalmente personas específicas a quienes rinden los informes: a jefe del
equipo, coordinadores, profesionales y demás integrantes del siguiente turno.
Razones para los
Registros:
El registro o carpeta
del cliente es un compendio escrito sobre el estado de salud y el cuidado dado al
cliente. Describe la salud del cliente, específica las medidas diagnósticas y
terapéuticas y las respuestas del cliente; éstos incluyen también los registros
hechos por enfermería.
Son varias las
razones por las cuales se producen y conservan los registros. Las más
destacadas son:
1. Comunicación: mediante
los registros se comunican los miembros del equipo de salud. Aun cuando hay
comunicación verbal entre ellos, la comunicación escrita es eficiente y permanente.
Se evitan errores y se puede pasar información de unos a otros.
2. Documentación legal: Los
registros sirven para documentar defensas en juzgados y tribunales, siempre y
cuando la ley lo permita o si el paciente no se opone por violación a su privacidad.
Los registros, desde el punto de vista
legal, pueden constituir pruebas para la defensa del personal de enfermería o
médico o para la defensa del usuario.
3. Investigación: los
registros pueden ser instrumentos valiosos para la investigación, especialmente
de investigaciones de tipo retrospectivo. Para el usuario mismo que pueda olvidar
detalles de su historia, los registros sirven para conducir adecuadamente el
tratamiento.
Son valiosos en
estudios experimentales de drogas y tratamientos. Entre estos últimos, los registros
de los tratamientos propuestos por enfermería y sus relaciones con ciertos diagnósticos
de enfermería sirven para respaldar acciones de enfermería específicas.
4. Estadística: los
registros sirven para que las instituciones puedan establecer planes para futuras
necesidades basadas en datos estadísticos y tendencias. Todo ello se obtiene de
los registros.
5. Educación:
los registros son muy valiosos para el proceso educativo de todos los profesionales
de salud. En los registros se puede tener una visión completa del cliente, si todas
las esferas del individuo se han considerado y si las disciplinas involucradas
has hecho registros.
6. Auditoria: los
registros sirven también para controlar la calidad del cuidado que recibe el paciente
y las capacidades del personal que da el cuidado. Una auditoria de enfermería
revisa concretamente el cuidado de enfermería. Es con frecuencia de tipo
retrospectivo del cuidado dado y se hace comparándolo con estándares o normas
preestablecidas.
A veces la auditoria
es realizada por agentes externos a la institución; otras, la misma institución
tiene un comité que controla la practica de los integrantes del equipo de salud
por separado. Otras veces la auditoria se realiza por instituciones externas
autorizadas.
ORDENES DE ENFERMERIA
Al escribirlas se debe escoger la más
efectiva: Preguntarse:
1- ¿Esta acción está respaldada por
principios científicos o teorías?
2- ¿Podría usted explicar de que modo
puede ser efectiva la acción?
3- ¿Podría esta acción causar daño en
alguna forma o producir incomodidad innecesaria?
4- ¿Se acopla esta acción a la forma
de vida usual que usted conoció según la valoración?
5- ¿Es esta acción compatible con los
valores del paciente?
6- ¿Hay equipo y personal para
hacerlo?
7- ¿Es la acción razonable y realista?
8- ¿Hay un riesgo grande para el
paciente?
CRITERIOS PARA
ESCRIBIR ÓRDENES DE ENFERMERIA
1- Implican funciones
independientes de enfermería. No dependen totalmente de las órdenes médicas.
2- Pueden ser la
interpretación que hace la enfermera de las órdenes médicas. Por ejemplo: Orden
medica: Cambiar vendajes según necesidad. Orden de enfermería: Colocar tres
apósitos extras
4x4 pulgadas al
cambiar la curación a las 9:30 antes de que el paciente se vaya a fisioterapia.
3- Emplear al máximo
la independencia del individuo. No deben formularse órdenes de enfermería cuando
el paciente es capaz terapéuticamente de atenderse por si mismo. Por ejemplo:
Ordenar ejercicios pasivos si es posible que el usuario realice ejercicios
activos; ó Cambiar de posición al usuario cada dos (2) horas en lugar de, darse
cuenta de que el paciente se ha cambiado el mismo de posición, cuando esta en
capacidad de hacerlo.
4- Se deben
relacionar específicamente con los resultados esperados que se han propuesto.
5- Deben ser tan
específicos que no se mal interpreten por las enfermeras del siguiente turno.
Por ejemplo: Cambiar
de posición frecuentemente (???) Por cambiar deposición cada 2 horas
6- Sea breve, no
repita
7- Cuando las
acciones de enfermería son las mismas para dos problemas - combine los problemas.
Por ejemplo:
Debilidad y disnea al ejercicio R/C daño cardiaco y disminución del gasto
cardiaco.
8- Incluya órdenes
para todos los turnos y no solo para el suyo.
9-- Firmado por la
persona que lo elabora. Cualquier persona que desea discutirlo puede saber a quién
dirigirse.
10- La enseñanza
sobre salud debe escribirse: Lo que se va a enseñar. Quien lo va a enseñar. A quien
lo va a enseñar. Las técnicas especiales: videos, folletos, otros. Deben
marcarse como cumplidos cuando se ejecuten – Firmar y poner fecha. Si se
requieren ser repetidos, señalarlo.
11- Las acciones de
enfermería que tienen que ejecutarse una sola vez generalmente no se escriben en
el plan de cuidados. Simplemente se ejecutan, por ejemplo: hablar con la
dietista para que visite y evalúe esto. Solo se escriben si va hacer ejecutada
en otro turno por otra persona.
12- Las órdenes de
enfermería deben incluir también observaciones específicas como: Observar la
caída de TA, pulso rápido y aumento de respiración.
QUINTA ETAPA:
EVALUACION
La quinta etapa del
Proceso de Enfermería ha sido en muchos casos olvidada, argumentando que no es
fácil cumplir con ella, bien por falta de tiempo o porque las etapas que la han
procedido tampoco han sido cumplidas a cabalidad.
Algunos autores,
entre ellos Kelly (5), proponen la evaluación como núcleo del Proceso de
Enfermería que ella
llama modelo de juicio-acción. Para esta autora la evaluación tiene un significado
de decisiones para asignar valores a la información con el fin de pesar,
discriminar, cuantificar y calificar. Esta forma de
evaluación es diferente a la conocida evaluación de resultados.
Griffith y Christense
(6) señalan que la evaluación ideal es una parte integral de cada uno de los componentes
del proceso y no solamente una de las etapas del mismo.
Veamos ahora de que
manera podría aplicarse la evaluación a cada una de las etapas del proceso de atención
de enfermería.
A. VALORACIÓN
En esta etapa se
aplica el juicio clínico a la información que se obtiene y a medida que se van tomando
los datos se les va dando sentido o significancia y se va estimulando la
formación de hipótesis sobre probables áreas problema. La observación crítica
puede llevar a una observación más concienzuda y a una mejor interacción con el
paciente. Se buscan datos para confirmar hipótesis o rechazarlas o para
explicar más adelante el significado de lo observado.
Cuando no se ejercen
juicios sobre los datos a medida que se van obteniendo, se puede olvidar la hipótesis
inicial; los datos pueden resultar insuficientes o imprecisos de ciertas áreas;
de este modo puede ser difícil la asociación de hallazgos.
La evaluación en la
valoración comprende la ponderación de los datos respecto de su significado para
formular hipótesis diagnósticas posteriormente. También contribuye a reconocer
que faltan datos y mantener el principio de continuidad.
B. DIAGNOSTICO
La evaluación critica
de las categorías diagnósticas utilizadas para rotular un conjunto de signos y síntomas
sirve para establecer la corrección del diagnóstico utilizado y para dirigir la
selección de las etapas siguientes del proceso de enfermería. Por ejemplo, si
los datos son insuficientes para sustentar el diagnóstico formulado, el paso
siguiente es volver a la etapa de valoración. De otro modo, si se evalúan como
suficientes los rótulos diagnósticos para la situación, la etapa siguiente es el
planeamiento del cuidado.
En la evaluación de
esta etapa se puede considerar todos los diagnósticos que se asocien a los
datos obtenidos, como hipótesis. La evaluación y prueba de la utilidad de estas
hipótesis tiene lugar a lo largo de posteriores valoraciones del estado del
usuario y del juicio critico que se haga a los resultados y las intervenciones.
En la etapa de diagnóstico pueden surgir varios diagnósticos y otros nombres de
problemas que se pueden conservar o descartar gracias a la evaluación critican
para ese conjunto de signos y síntomas.
C. PLANEAMIENTO
En esta etapa se hace
evaluación crítica cuando se está formulando el plan y luego cuando se ha ejecutado
para medir los resultados obtenidos. Los planes se evalúan en dos sentidos:
a. Si son adecuados
para el cliente
b. Si se ajustan a
normas preestablecidas
Se pueden juzgar los
planes formulados al compararlos con planes estandarizados en las instituciones
o en los textos. Ya existen textos que proponen planes para ciertos
diagnósticos (7).
Cuando se tienen
estos planes estándares para compararlos con los planes que se están diseñando,
es también necesario que se revisen para ver si se ajustan a la situación del usuario,
es decir que se debe evaluar su individualización. El hecho de que los planes
estandarizados ya están escritos puede tentar a los profesionales a usarlos sin
juzgar críticamente si se ajustan al cliente o no. Así la evaluación en la etapa del planeamiento,
juzga, si los planes propuestos son comparables a los estandarizados y además
si tales planes se ajustan a la condición particular del usuario.
(6) Griffith y Christensen. Proceso de
Enfermería, aplicación de teorías, guías y modelos.
Manual Moderno. México. 1986. fallar en
la apreciación.
D. EJECUCIÓN DEL PLAN
En esta etapa la evaluación es tan
importante como en las otras. La evaluación se centra tanto en las acciones
como en el progreso. Los resultados en términos del comportamiento del cliente
son en esta etapa tan importantes como en las dos anteriores: planeamiento y
diagnóstico. Sin embargo, cuando se hace evaluación a la vez que se realizan
las actividades, esto puede tener varios fines adicionales.
1. Evaluar la
capacidad de quienes ejecutan el plan, ya sea por auto evaluación o por evaluación
personal por los superiores.
2. El conocimiento
sobre las actividades se pueden evaluar observando las intervenciones al tiempo
que se ejecutan. Si la ejecución la realiza el usuario, entonces tiene que
hacerse juicio crítico y lograr fines diagnósticos al identificar si el usuario
requiere ayuda.
3. Determinar los
esfuerzos que se requieren para ejecutar las acciones de enfermería. En cada situación
puede haber factores que afectan el progreso y la ejecución de cualquier intervención
programada. A veces estos factores no se han reconocido durante el planeamiento.
Los cambios en las condiciones afectan también el progreso y ejecución y los esfuerzos
pueden ser mayores o menores que lo previsto. Esto puede retardar o precipitar
los resultados e impedir la ejecución de las acciones.
4. Para asegurar la
cooperación y persistencia en las actividades de intervención se requiere evaluar
los esfuerzos, los conocimientos y las habilidades de los ejecutadores.
Otro factor que se
considera en la evaluación de la ejecución del plan es la evaluación por parte
del usuario. Esta evaluación es tan importante como la que hace el profesional
de Enfermería de los resultados.
El cliente evalúa al personal de enfermería
del mismo modo que su actividad personal. Esta evaluación se dirige a la
comodidad de los dos participantes y al grado de satisfacción de las expectativas.
Todas estas y otras evaluaciones posibles son valiosas para tomar decisiones
respecto a un nuevo planeamiento o cambios de las órdenes seleccionadas
E. EVALUACIÓN DE LOS
RESULTADOS
La evaluación de los
resultados se dirige a los comportamientos y es la que con más frecuencia se utiliza
cuando se habla de la etapa de evaluación en el PAE.
Cuando los resultados
son los que se esperaban entonces se juzga que son apropiadas las etapas de diagnóstico,
planeamiento y ejecución del plan.
Estos resultados son
los que se propusieron como resultados esperados en la etapa de planeamiento.
Su formulación en forma de conductas objetivamente observables hace posible ese
juicio ya que son indicadores del progreso. Si los resultados están dentro de
la dirección deseada, se considera que los diagnósticos existentes, los juicios
clínicos, las órdenes de enfermería y los métodos de intervención permanecerán
inmodificados. En caso de que no se logren los resultados será necesario
iniciar nuevamente la recolección de datos adicionales, formular diagnósticos,
hacer planes e intervenciones nuevas.
Cuando se hace evaluación concurrente
como parte del proceso de enfermería se pueden evitar resultados no deseados.
La evaluación de resultados alcanzados
sirve para que el profesional de enfermería pueda apreciar la efectividad de
sus acciones.
En la evaluación de resultados del
cuidado y la mayoría de las autoras coincide en recomendar una comparación
entre lo planeado como resultados esperado con los resultados alcanzados en las
fechas límites.
Se recomienda en general que la evaluación
de los resultados considere los siguientes pasos:
1. Hacer una lista de
todos los resultados que se propusieron en el plan con las fechas límites.
2. Valorar al cliente
para ver si demuestra cambios en su apariencia, en su estado físico, en lo que hace,
dice según se ha propuesto en el plan al proponer las metas o resultados
esperados.
_________________________________________________________________________________
(7) Mi Ja Kim, G. McFarland.
Diagnóstico de Enfermería. Interamericana – McGraw Hill. Bogotá: 1990.
3. Establecer la
compasión entre lo que se planeo y lo que se alcanzó en el plazo establecido y condiciones
prefijadas.
4. Discutir con el cliente sus
percepciones e ideas respecto a los cambios alcanzados o los que no se lograron.
5. Examinar más detenidamente las
metas y su logro:
a. Si se lograron fácilmente es quizá
porque el profesional de Enfermería propuso metas a largo plazo que pudieran
haberse programado para lograrlas en menos tiempo.
b. En ese mismo tiempo probablemente
el paciente podrá estar alcanzado. Discutir estos aspectos con el paciente y su
familia. No hay que olvidar que a la familia le cuesta el tiempo de atención de
salud y que las tarifas generalmente son altas.
6. Si las metas se logran parcialmente
o no se logran, debe reunirse datos para examinar los errores.
Deben responderse las siguientes
preguntas:
a. ¿Se lograrán las metas a corto
plazo?
b. ¿Son reales estas metas para el
paciente?
c. ¿Qué es lo que es importante para
él?
d. ¿Cree el paciente que estas metas
son importantes?
e. ¿Puede él indicar que es lo que
cree que esta retardando el logro de las metas?
f. ¿Puede la enfermera identificar
otros obstáculos que están retardando el logro de metas?
g. ¿Se ha aplicado fielmente el plan
de cuidados, o se han omitido partes?
7. Registre sus hallazgos y respuestas
a estas preguntas si las tiene. Escriba una nota evaluativa en la columna de
evaluación del plan o en el lugar acordado por la institución. En la nota
evaluativa debe decidirse:
a. ¿Qué logró completamente?
b. ¿Qué logró parcialmente?
c. ¿Qué no logró?
d. ¿Las razones que usted crea que
puedan justificar no haberlas logrado o el porqué de los logros parciales?
Las respuestas a estas preguntas
sirven para que el profesional de Enfermería junto con el usuario propongan
nuevos planes cada vez que sea necesario. Cuando la situación problema ha sido reducida
o cambiada totalmente, el diagnóstico y el plan correspondiente quedan
cancelados.
Una evaluación cuidadosa, critica y
detallada de los diferentes aspectos del cuidado de enfermería es la clave para
lograr la excelencia en la provisión de los cuidados y el mejoramiento continuo
de los servicios de salud.
BIBLIOGRAFÍA
1. GARZON, Nelly – Anotaciones de
Progreso. Material mimeografiado estudios de Pos grado – Facultad de Enfermería-
1983.
2. DE REALES G, Edilma. El Proceso de
Atención de Enfermería. Material Mimeografiado.
Universidad Nacional de Colombia.1997
3. GIL, Olivia. Los registros
Orientados según los problemas – Material para la educación
Continuada – Facultad de Enfermería,
Universidad Nacional, Bogotá, 1988.
4. Gordon, Marjory – Nursing Diagnosis. Mc graw – Hill. Bogota, 1982.
5. VAUGHAN – Wrabell Bethy y Herderson Bethy. The problem Oriented
System in Nursing.
The C. V. mosby Co. San Houis; 1982.
6. IYER, Patricia W. Proceso y
Diagnósticos de Enfermería. Tercera Edición. McGraw Hill.
Interamericana. 1997
No hay comentarios:
Publicar un comentario